Педиатр Андрей Пеньков - о том, как сделать так, чтобы ребенок хорошо кушал и при это оправдывал ожидания родителей. Дальше - прямая речь.
Питание - тема интересная. Начнем с начала, с грудного вскармливания. Всемирная организация здравоохранения разработала основные принципы вскармливания и питания, и не так давно в нашей стране появились люди, которые пытаются эти принципы проповедовать. Но тут же параллельно появились другие люди, которые говорят: "А что нам Всемирная организация здравоохранения? Сегодня они пишут одно, завтра будут писать другое".
Во-первых, подобные высказывания - это, безусловно, проявление нашего невежества. Во-вторых, такой подход тормозит развитие и нашей медицины, и нашей науки: получается, что мы совершенно умышленно и сознательно дистанцируем себя от глобальных общемировых процессов - как в науке, так и на практике.
Я думаю, что ребенка нужно кормить грудью минимум год, но лучше – дольше: максимум в этом вопросе довольно условный (ВОЗ рекомендует до полутора - двух лет). И вообще, мы должны полагаться на то, что подсказывают наша интуиция и интересы ребенка".
Поэтому начнем с парадигм, связанных со вскармливанием, или началом кормления человеческого детеныша. В принципах, сформулированных Всемирной организацией здравоохранения, заложены очень мощные, важные и естественные механизмы. Когда ребенок рождается, какое его первое действие? Он вдыхает и кричит, тем самым увеличивая остаточный объем легких. А какое его следующее действие? Правильно, он пытается перекусить.
Еда – это одна из основных потребностей человека. Ребенок, припав к груди и получив первую каплю молозива, начинает жадно сосать. Тем самым он стимулирует сосок, и это влияет на выработку окситоцина. В результате все восстановительные процессы после родов проходят быстрее, ребенок получает высокоэнергетичное молозиво, он на какое-то время успокаивается, уровень глюкозы в его крови повышается. Однако этого недостаточно, он просит еще раз. Мама его прикладывает к груди через полчаса, через сорок минут.
Что получается? Частое прикладывание по требованию, подчеркну - по требованию, приводит к тому, что лактация стимулируется. Сначала молока может не хватать, но организм женщины наращивает лактацию вслед за потребностями ребенка. И если все идет согласно природному сценарию, то женщине не нужно сцеживаться, не нужно издеваться над своими молочными железами. Фактически, в течение первых дней жизни малыша вы получаете нормальное количество молока, которые удовлетворяет потребности ребенка.
Во всем этом процессе есть один глобальный, даже можно сказать - сакральный смысл, очень важный для старта человека. Он состоит в том, что в случае кормления по требованию человеческий детеныш сам определяет, когда и сколько ему кушать. Самостоятельно. Это очень важно, запомните.
Двигаемся дальше. В первое время ребенок действительно нуждается в достаточно частом прикладывании к груди. Это может быть каждый час или даже чаще, может быть - реже. Постепенно у ребенка начинает вырабатываться свой ритм питания. Не сразу, конечно: считается, что до двухмесячного возраста дети вообще не имеют представления о биоритмах. Но потом, как правило, вырабатывается некий режим.
Когда ребенок начинает взрослеть, у родителей возникает вопрос: как его кормить, как сделать так, чтобы он ел через определенные промежутки времени?
Понимаете, дети в отношении еды никогда не оправдывают ожиданий взрослых. Потому что в сознании взрослых должно быть первое, второе и компот.
И вот здесь мы подходим к самому главному.
Человеку присущ такой "необычный" механизм, как чувство голода. Давайте сравним мир людей и мир животных. В животном мире принято кушать тогда, когда хочется. А как поступают люди?..
Это очень принципиальный вопрос! Биологический, психологический, культуральный. Кормить детей нужно тогда, когда они голодны, а не тогда, когда взрослые считают, что детям пора поесть. Это правило работает для детей и трех месяцев, и шести месяцев, и двух лет. Время приема пищи определяет сам ребенок и его биологическая потребность.
Если следовать этому правилу, то в конечном итоге ребенок постепенно выстроит свои собственные "отношения" с едой, что очень важно.Во-первых, ребенок действительно научится чувствовать свой организм и свои потребности. А во-вторых, и это самое главное: если вы на него не наседаете, не заставляете съесть побольше, не придумываете какие-то ограничивающие диеты (мы сейчас говорим о здоровых детях), то в конечном итоге ребенок будет кушать ровно столько, сколько ему нужно и сколько поместится в его желудок.
Понимаете, сами по себе дети очень редко переедают, и это очень хорошо. Если родители не будут добавлять в еду дополнительную ложечку масла или сахара, чтобы усилить вкус и тем самым повысить привлекательность еды, дабы ребенок побольше съел, - то здоровый ребенок не будет переедать.
А что мы имеем сейчас? В нашей культуре присутствуют различные способы принудительного вскармливания. Это очень опасная вещь. Почему? Потому что она полностью блокирует для ребенка возможность сформировать естественный врожденный пищевой навык, который включал бы такие моменты:
- понимание чувства голода;
- поддержание пищевого интереса;
- умение регулировать количество съеденной пищи.
Я знаю массу примеров, когда дети, которых заставляли кушать, в конечном итоге привыкали переедать. Разве это хорошо?
С другой стороны, я знаю массу примеров, когда у детей, которых заставляли кушать, наседая на них, развивалось отвращение к еде вообще и приему пищи в частности. Такие дети, даже если они голодны, подавляют чувство голода, чтобы не иметь ничего общего с едой и приемом пищи. Потому что в сознании такого ребенка прием пищи связан с тем, что его заставляют делать и кушать то, чего он не хочет. Разве это хорошо?
Следующий момент. Родители часто не понимают, что дети – это не машины, которым, чтобы проехать 100 километров, нужно определенное количество топлива. Хотя даже машины в зависимости от манеры езды могут потреблять больше или меньше бензина.
Нет четко определенной нормы, что в каждый прием пищи ребенок должен съедать столько-то. Человеческий организм в зависимости от внутренних биологических процессов, погодных условий, времени года, состояния болезни может требовать разное количество энергии. И еда – это не что иное, как топливо, источник, с одной стороны, энергии, а с другой - пластического материала для построения органов и тканей, особенно в организме растущего, развивающегося малыша. И это работает практически на протяжении всего взросления, всей жизни.
Как понять, что ребенок кушает достаточно? Есть очень простые критерии: физическое развитие (набор веса и роста), наличие и толщина подкожно-жирового слоя, активность. Это нормальные показатели гемоглобина и другие биохимические показатели крови.
Отмечу, что критерий набора веса является критическим в первые девять месяцев жизни. Уже к году он не настолько показателен. На фоне растущей активности вес не так быстро растет и даже может случаться незначительное снижение.
Еще один момент - что именно ест ребенок? Иногда приходят родители и заявляют: "Мой ребенок ничего не ест…" "А давно он ничего не ест? - Да он вообще никогда ничего не ел. - А с каким весом он родился? - Три килограмма. - А сейчас ему полтора года, и сколько он весит? - Двенадцать килограммов. - А как же он ничего не ел и поправился на девять килограммов? - Нет, ну я не это имел в виду, - говорит родитель. - Не то чтобы совсем ничего не ест, но вот борща не ест… Да, он макароны кушает, булочки-печенье, кисло-молочные продукты… Но он же должен есть витамины, овощи".
Есть в городе Грац в Австрии педиатрическое отделение психосоматики. У них 80% пациентов – это пациенты с нарушением питания. Так вот, специалисты этого центра абсолютно безразличны к рациону ребенка в отдельно взятый прием пиши. Они рассматривают гораздо более продолжительную динамику, то есть то, как изменяется рацион ребенка в течение, скажем, месяца. Понимаете, неважно, сколько и что именно съел ребенок в одно отдельно взятое кормление: это никак не влияет на дефицит или достаточность энергетических и пластических веществ. Неважно даже, что он съел за день. Потому что день на день не приходится. Важно, что он съел за неделю, за месяц. Если в рационе ребенка присутствуют по одному продукту из каждой группы – злаки, фрукты-овощи, мясо-птица-рыба, яйца-молочные-кисломолочные продукты, они считают,что этого достаточно, чтобы у малыша не было дефицита. И при этом, конечно, ведется мониторинг веса. Если ребенок, скажем, полутора лет на "плохом", как считают родители, питании вес не теряет - значит, он потребляет то количество энергии, которое ему нужно для жизнедеятельности.
И последнее касательно критерия веса. Как правило, после года или даже чуть раньше мы не видим линейной прибавки веса у детей. Ребенок может какое-то время держать один и тот же вес, а потом за короткое время прибавить, может не поправляться и не расти, а потом быстро выйти на новые показатели. И поэтому если в первые месяцы жизни целесообразно следить за весом каждый месяц, то потом в этом нет никакой необходимости. Есть много косвенных признаков достаточности или недостаточности питания: кроме веса, это состояние кожи, диурез, активность и поведение ребенка. Вся потребляемая пища условно делится на компоненты: это углеводы, белки, жиры, минералы, витамины(макро- и микроэлементы). И если ребенок испытывает дефицит калорий, он будет больше спать и терять вес. Если малышу не хватает железа – будет анемия, селена с цинком – будет рост заболеваемости или ухудшение качества волос, ногтей, кожных покровов и так далее. С этим должен разбираться врач.
Следующий вопрос. Принуждение к еде.
Использование разного рода гаджетов и игрушек, пляски, танцы, песни, стихи, мультики – это катастрофическая ошибка! Родители прибегают к таким методам, чтобы отвлечь сознание ребенка от еды, убрать внимание ребенка от того, что он ест, и таким образом вынудить его поесть, желательно - побольше.
Но необходимо, чтобы ребенок был "вместе" с этой едой, чтобы он чувствовал, что именно он делает и что именно он кушает, чтобы он увидел, сколько он ест, чтобы он понял, сколько он набирает в ложку. В конечном итоге это все нужно, чтобы у человека формировались взаимоотношения с едой.
Напомню, еда – это одна из важнейших составляющих нашей жизни, экзистенциальная составляющая. И вопрос не только в снабжении калориями. Гастрономические привычки – это очень серьезная часть жизни человека. То, как мы едим, что именно мы едим, с кем мы едим, сколько времени затрачиваем на еду, - все это оказывает влияние не только на здоровье, но даже на социальное положение. Умение вкусно, красиво и приятно кушать – это навык, который формируется с детства.
Кстати, большое значение в этом имеют родители и их пример. В нашей культуре накормить, фактически - забросать ребенка едой, - было признаком успешности родительско-детских отношений. Конечно, сыграла свою роль и война, и Голодомор, и память поколений, и то, что в своем детстве мы никогда не имели достаточного количества конфет, овощей или фруктов. В результате это бремя привычек и традиций лежит на очень многих родителях, и они видят своей основной целью - именно накормить.
В это трудно поверить, но чем меньше мы с вами наседаем на ребенка и пытаемся его накормить, тем лучше он будет кушать! Это уже проверено многими-многими личными наблюдениями.
Дальше я хотел бы поднять вопрос о специализированном лечебном питании. С этим у нас в стране совсем беда. Речь идет о том питании, которое используется при различных тяжелых состояниях. Когда человек, например, в коме, он не может скушать котлетку с борщом, но его же нужно чем-то кормить. Речь о людях, которые нуждаются в интенсивной терапии, имеют политравмы, сепсис, нейротравмы, тяжелые пневмонии, ту или иную степень иммунодефицита и так далее.
Я могу сказать совершенно ответственно, что в нашей системе медицинской помощи огромное количество пациентов просто недоедают.
В мире существует такая специальность, как нутрициолог – это специалист по клиническому питанию у пациентов с особыми клиническими состояниями и потребностями. Когда я разговаривал с президентом Европейской ассоциации детских гастроэнтерологов и нутрициологов, он сказал, что для подготовки такого специалиста требуется год: человека учат ставить пациенту гастростому, ухаживать за ней и рассчитывать питание под разные ситуации. У нас этому учиться негде, и таких специалистов у нас нет (наш диетолог – это другая история). Это во-первых.
Во-вторых, накормить таких пациентов сложно чисто технически. Сегодня существуют стандарты обеспечения питанием детей путем постановки низкотравматических черезкожных гастростомических трубок. То есть если ребенок на энторальном питании через рот или на зондовом питании не набирает вес, ему должны поставить эту трубку. Она более удобна и менее травматична для пациента. Так вот, у нас в городе нет специалистов, которые владеют технологией постановки новых, менее травматичных гастростом. Да и самих этих гастростом у нас нет. Результат - очень многие пациенты нуждаются в клиническом (лечебном) питании, и очень многие не получают его в достаточном объеме. А ведь есть еще тяжелые пациенты, которые в принципе не могут сказать, что им хочется кушать! Например, пациенты с тяжелыми поражениями умственной сферы. Эта тема, на мой взгляд, наряду с другими медицинскими проблемами, требует очень серьезного подхода.
Резюмируем.
Количество украинских детей, страдающих излишним весом, - достаточно большое, и питание многих из них никак нельзя назвать здоровым. Государство не ведет никакой политики в этом вопросе. В каждой семье вопрос питания решается по-своему, в каждой школе вопрос питания детей решается по-своему. Нам очень не хватает образовательных программ и специалистов по питанию. Пока их нет - родители должны брать на себя полную ответственность и делать все возможное, чтобы ребенок сумел "выстроить отношения" с едой.
А вопрос полноценного энергетического питания для пациентов больниц – это, прежде всего, вопрос эффективности лечения и даже вопрос выживания в критических ситуациях. Если пациент после какой-то медицинской манипуляции не обеспечен достаточным количеством энергии, то и само медицинское вмешательство может оказаться безуспешным. Надо понимать, что это очень серьезный вопрос.
