Педиатр Андрей Пеньков - о том, чего не хватает украинским больницам и какой, на его взгляд, должна быть больница мечты. Дальше - прямая речь.
Во всем мире люди озабочены тем, чтобы создавать ребенку и его семье благоприятную и дружественную среду даже в условиях болезни и пребывания в больнице.
А что в большинстве случаев происходит у нас?
Начнем издалека. У нас сформировалось общество, в котором дети всем мешают. Дети мешают медикам, учителям, взрослым, потому что они создают беспорядок, вызывают тревогу и беспокойство. С ними надо что-то делать, о них нужно заботиться, тратить время. Многие молодые родители по уровню сознания сами еще дети и не способны на "отдавание" - времени, эмоций, сна и т.д.
На Западе, да и в восточных странах – многое иначе. Там дети являются предметом обожания. Потому что отношение нас, взрослых, к детям говорит о нашем отношении к жизни, к продолжению жизни.
Так вот, фактически "неприятие" детей нашим социумом - это тот фундамент, на котором появляется все остальное. Аргументы: 100 000 сирот в Украине, отсутствие огромного количества сервисов для лечения и реабилитации детей и пр.
На сегодня наша традиционная детская больница совершенно не ждет детей! Я, конечно, немного утрирую, но могу сказать, что когда я работал в государственном медицинском детском учреждении, то наша самая большая мечта была – чтобы пациенты не поступали. Это давало возможность на дежурстве отдохнуть, попить чай, пообщаться, вздремнуть… То есть у работников больниц включается необходимость помочь ребенку не из внутренней потребности, а исключительно как функциональная обязанность.
Тем не менее, когда родитель с ребенком все же попадают в стационар, то если есть хоть какая-то возможность, их постараются госпитализировать. Почему? Во-первых, работа сотрудников стационаров до сих пор оценивается по критерию "загруженности койки", которых, кстати, втрое больше, чем нужно. А во-вторых, пациент в клинике - это возможность каким-то образом заработать. Официально могу сказать: я не противник ситуаций, когда благодарные пациенты желают отплатить врачам за труд по какому-то обоюдному согласию. Но я бы очень хотел, чтобы в нашей медицинской системе осуждались такие вещи, как вымогательство, попытки назначить ненужные анализы, выписывание совершенно не нужных препаратов или проведение различных вмешательств тогда, когда их можно избежать. К сожалению, это имеет место, и это должно быть осуждено.
Дальше. Если ты уже попал в стационар, то, как правило, жизнь в отделении отчасти можно сравнить с жизнью в режимном учреждении.
Что я имею в виду? Очень большая скученность в отделениях. Родители сами ухаживают за своими детьми, должны обеспечить им постельное белье, еду и так далее. По сути дела, лежа сегодня в бесплатной государственной больнице, нужно полностью организовать себе там быт. Где-то у вас даже не получится уговорить персонал ночью поставить чайник.
Следующий момент – доброжелательное отношение. Я не принимаю аргумента: "За такую зарплату я должен вам еще и улыбаться? " Улыбка ничего не стоит человеку, и мы улыбаемся не за зарплату. Мы улыбаемся, если внутри есть состояние, которое позволяет улыбаться. Либо же такого состояния нет. Но если человек приходит на работу, и он ненавидит это дело, то возникает вопрос: может, стоит сменить работу?
Я не раз оказывался в роли пациента и могу сказать, что внимательное, доброе отношение – это то, чего ждут все. Если вы не можете этого дать - заведите волонтера, который будет ходить по отделению, разговаривать с людьми и улыбаться.
Третий момент – наши медицинские практики. Я не буду говорить сейчас о выборе антибиотиков – мы уже касались этого вопроса. Я говорю о болезненности многих процедур - например, о применении цефтриаксона внутримышечно без анестетика. Это катастрофически больно. Есть такое понятие - "медицинская травма", которая приводит к возникновению синдрома посттравматического расстройства. Это означает, что само заболевание, а также манипуляции, хирургические воздействия, разлука с родителями влияют на массу вещей. На что именно? На психику ребенка, на его физическое развитие, на формирование когнитивной функции, на дальнейшую психодинамику личности ребенка, на психодинамику членов его семьи. Расшифрую последнее: это означает, что довольно часто родителей после пребывания в больнице начинает преследовать страх за жизнь и здоровье ребенка.
Есть исследования, согласно которым 20-25% детей, перенесших операцию или сепарацию с родителями в больнице, развивают синдром посттравматического расстройства. 20-25% детей – это очень много! Разве у нас кто-нибудь ставил вопрос о том, что такие дети и их семьи иногда требуют терапии или психологического консультирования? Мы же должны это знать. Нас же должно волновать, каким взрослым вырастет этот ребенок.
В итоге наши больницы становятся местом инквизиции, где дети подвергаются серьезнейшим болевым воздействиям. Фактически в больницах нарушаются права ребенка, прописанные в Конвенции по правам ребенка Всемирной организации здравоохранения. Там указано и право ребенка на игру, и право ребенка быть с родителями, и право ребенка на обезболивание и так далее.
Еще более удручающая ситуация - с хроническими пациентами, которые месяцами или даже годами лежат в больницах. Вопрос образования таких детей фактически закрыт – его нет. Игровой атмосферы там нет. Условий для рисования, музыкотерапии – нет. Специалистов, способных организовать жизнедеятельность ребенка в такой агрессивной среде, как больница, и не дать ребенку "депрессировать", - тоже нет.
А какой должна быть больница мечты?
Начнем с того, что ребенок вне больницы должен находиться под наблюдением врача-педиатра, который его хорошо знает и имеет навык качественных коммуникаций с семьей, в том числе в сложных и тяжелых ситуациях. Умение сообщать родителям не очень хорошие новости, быстро и эффективно их успокоить и привести в чувство - это один из навыков, которым нужно обучать еще в медицинских университетах. Потому что дети, как зеркало, отражают состояние родителей. Нам нужны трезвомыслящие, уверенные в себе и компетентные родители, которые реально оценивают ситуацию и не впадают в психологический стресс, теряя способность принимать адекватные решения. Поэтому педиатр – это не в последнюю очередь человек с великолепными навыками коммуникаций. Безусловно, это человек, который высокопрофессионален и может решить большое количество вопросов, связанных с семьей и ребенком, и, что немаловажно, не допустить ненужной госпитализации.
Тем не менее, иногда госпитализация бывает необходимостью. В идеале в больнице – о чудо! – ребенок должен встретить такого же доктора, который, быть может, лично и не знает ребенка, но желает наладить с ним контакт, умеет находить общий язык с родителями, все объясняет и разъясняет. Этот человек высокопрофессионален, назначает исключительно те исследования, которые нужны, чтобы в кратчайшие сроки получить результат и как можно меньше держать ребенка на койке. Потому что если ребенок не требует интенсивного лечения и/или внутривенных вливаний, то, скорее всего, в больнице ему делать нечего. Ребенку, у которого из симптомов – температура, насморк и кашель, - госпитализация тоже в большинстве случаев ни к чему. Другой вопрос, что еще в приемном отделении ему нужно сделать все обследования и выяснить, а нужно ли госпитализироваться.
Так вот, эти два-три-пять-дней, пока ребенок находится в больнице, он должен видеть улыбку каждого входящего, а каждый посетитель должен знать его имя.
Есть достаточное количество приспособлений, посредством которых ребенок в больнице может чем-то заняться: это телевизор с мультфильмами, гаджеты, обучающие приложения, игры, комнаты, где ребенок может рисовать, строить, рушить. В конце концов, это могут быть волонтеры-клоуны, которые приходят и развлекают детей. Поймите, ребенок не виноват, что он попал в больницу. Его руки и мозг постоянно должны быть чем-то заняты, иначе он либо разнесет больницу, либо снимет крышу родителям.
Следующий момент – в больнице должен работать штатный психолог. Если случается какое-то высокоэмоциональное событие, то всегда нужен специалист, который умеет работать с людьми в кризисной ситуации. Бывают тяжелые заболевания, бывает, что дети умирают. Родители переживают состояние горя, состояние серьезнейшей утраты, и все это падает исключительно на плечи семей и друзей. Вот здесь нужен психолог.
Но у нас вообще нет подобной практики и подобной культуры. Спросите меня, в скольких харьковских больницах работают детские психологи. В детских домах есть – по штату положено. В принципе, по штату положено и в детских больницах, но их практически нигде нет - несмотря на то, что там лежат хроники, хирургические пациенты, острые пациенты. У нашей медицины в принципе нет запроса на психологов. Это очень печально, потому что мы, медики, видим только свою часть – надо отрезать, пришить, вылечить. Но ведь в эти три-пять-десять дней пребывания в больнице у ребенка идет жизнь, и нужно сделать все, чтобы кризисная ситуация легче переживалась и оставляла в подсознании меньше "шрамов". Уже доказано, что неблагоприятный детский опыт, токсический стресс в детстве приводят к более частой заболеваемости и более ранней смерти. Кстати, отмечу, что в нормальной больнице вообще не должно возникать вопроса, а пускать ли родственников к пациенту.
В хорошей детской больнице должно быть место всему – и контролю над болью, и контролю над другими симптомами, и благоприятной эмоциональной атмосфере, и поддержке нормального психологического состояния, и работе с семьей, и работе с детьми, и игровой атмосфере, и образовательному процессу, который не прерывается. Поймите, детям свойственно любопытство. Это любопытство всегда, каждый день должно быть удовлетворено, иначе ребенок будет сосредоточен на негативных сторонах болезни и лечения. А если создать нужную атмосферу, у маленького пациента останутся воспоминания о том, как он играл, радовался, смеялся, смотрел мультики и так далее.
В какой сфере больше всего нужна такая больница мечты? На мой взгляд, основное, на что надо обратить внимание, если мы говорим о стационарной помощи, - это те области педиатрии, где находятся самые тяжелые пациенты и где значение имеют минуты; те области, где пациенты умирают. Я как бывший реаниматолог могу сказать, что успех медицинских мероприятий очень сильно зависит от времени, прошедшего с момента выявления проблемы до начала оказания помощи.
Давайте разберем ситуацию на примере ДТП. Не дай Бог, происходит авария, и случается черепно-мозговая травма. Если пациент в течение часа доставляется в хирургический стационар, и там проводится хирургическое вмешательство, то в 90% даже тяжелых черепно-мозговых травм есть шанс восстановления когнитивной и двигательных функций. С каждым часом этот процент значительно снижается. По истечении трех часов операция, проведенная в связи с черепно-мозговой травмой, практически не дает шанса пациенту остаться полноценным человеком.
Если говорить о больнице мечты, то там должна быть гарантирована возможность получить помощь, которая требуется в данной конкретной ситуации, в самые короткие сроки.
Второй момент. Пора перестать делить на город-деревню и выяснять, где человек прописан. Сначала необходимо оказать помощь; в цивилизованном мире приемное отделение – это отделение неотложной помощи. Это моя мечта – увидеть в наших больницах еmergency room по типу западных, где 70% детей, попадающих в приемные отделения, после обследования и проведения лечебных мероприятий уходят домой. Чтобы не было цели уложить всех на койку, в больницу.
Конечно, я хочу видеть больницу с вертолетной площадкой на крыше или рядом. Я хочу, чтобы дети по всей области могли получить медицинскую помощь в кратчайшие сроки, чтобы пункты неотложной помощи были в каждом районе в зоне "золотого часа". C точки зрения технологий и логистики для нас ничего заоблачного в этом нет. Если какие-то сложные операции с использованием робототехники для нас еще фантастика, потому что нужны специалисты и многомиллионное оборудование, то создать маршрут интенсивного пациента с указанием точек, где оказываются все виды необходимой помощи в ургентной ситуации, - это то, что мы можем сделать в кратчайшие сроки, у нас есть нужные ресурсы. На 101% уверен, что в интенсивной терапии за три-пять лет мы могли бы создать эффективную систему неотложной помощи.
И еще мне бы хотелось, чтобы у нас вернулась коллегиальность. Бывают случаи, когда нужно привлечь нескольких специалистов. Иногда заболевание имеет свои особенности, та же пневмония может проявляться повышением температуры, и только на третий день становится понятно, что это воспаление легких. Но у нас такой национальный вид спорта – пытаться во всем обвинить врача, того, кто смотрел до тебя. Мы должны друг друга дополнять и друг другу помогать, а не обвинять.
И отдельно отмечу. Все, что связано с неотложной, онкологической, хирургической помощью, - все должно подстраховываться государством. За дополнительные деньги вы можете купить себе дополнительный сервис - например, одноместную палату, но система оказания помощи при неотложных состояниях должна быть под протекторатом государства.
- Если бы у вас были средства в необходимом количестве, какую бы больницу построили вы?
- Что было бы в моем стационаре? Я бы развивал новые сервисы, которые показали свою эффективность во всем мире. Например, можно запустить, назовем это так, хирургию одного дня. Утром пациент пришел на операцию, вечером ночует дома. Я бы развивал малоинвазивные вмешательства, создал для детей pain free environment – пространство без боли. Палаты напоминали бы домашнюю обстановку и на каждом этаже были бы большие игровые пространства, рассчитанные на детей разных возрастов. Бесплатный Wi-Fi по всему зданию. Телемедицина. Команды иностранных специалистов, помогающих наладить лечебные и управленческие процессы.
Идеально было бы построить такую больницу с нуля – под новые подходы и новые требования.
Сколько может стоить пребывание в такой клинике, сказать пока сложно. Нужно понимать себестоимость услуги, расходных материалов, энергоносителей, заложить гонорар врача, просчитать, какую прибыль захочет получить инвестор. Тогда станет понятно, сколько должна стоить консультация или койко-день. Но могу точно сказать – это не было бы больше, чем сегодня люди платят.
И все-все улыбаются, причем изнутри!!!
